「每天都有人來開退燒藥、止瀉藥，一要就是好幾盒?！埂搁T診的藥幾乎都開空了。」
在社區(qū)醫(yī)生王爾惠的感受中，這段時(shí)間是「搶藥」的高潮?！脯F(xiàn)在第一波感染患者的癥狀還未完全消失，又因?yàn)樵S多患者聽說 XBB.1.5 病毒分支會(huì)引發(fā)腹瀉，因此不少人來提前儲(chǔ)備止瀉藥?！箖烧忒B加，來看病的幾乎都是來開藥的。
(資料圖片僅供參考)
由于前段時(shí)間藥品廠家直接庫存告急，王爾惠也擔(dān)心這波搶購潮會(huì)導(dǎo)致「真正需要的人吃不到藥，暫時(shí)沒有癥狀的人家里一大堆」。
除了這些針對(duì)癥狀的藥，處方藥也正在被「瘋搶」：治療新冠的抗病毒藥物被炒到 1.6 萬元一盒，還一藥難求；還有人聽聞某新冠患者進(jìn)入 ICU 治療后，醫(yī)生使用了丙種球蛋白，就也提前儲(chǔ)備了好幾瓶。
有醫(yī)生公開表示，搶購丙種球蛋白的后果已經(jīng)漸漸凸顯：有川崎病、新生兒溶血癥患者已經(jīng)用不上丙種球蛋白。有患者說，「現(xiàn)在蛋白很難買，我花 2000 多元才買到?！苟@約為平時(shí)價(jià)格的 4～5 倍。
在東北小城藥店工作的任媛記憶里，12 月中后半，購買蒙脫石散的顧客明顯多了起來。
「賣的很快，基本上每個(gè)人都要買三盒以上?！箖商熘畠?nèi)蒙脫石散就賣光了，她告訴顧客三天后會(huì)有貨。之后蒙脫石散剛一到貨，又馬上銷售一空了。直到現(xiàn)在藥架上還是空的，任媛還在等待到貨的消息。
同樣，在北京某醫(yī)院急診科工作的馬晨也表示，「聽門診反映，止瀉藥已經(jīng)全部脫銷了。退燒藥也賣得緊俏。」仍有許多已「陽康」的患者擔(dān)心再次發(fā)燒，又來開一些退燒藥。同一時(shí)間，「蒙脫石散」沖上熱搜第一：許多購藥的人也不清楚該不該買，只是想有點(diǎn)準(zhǔn)備。
但事實(shí)上，嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，一直以來在新冠各毒株感染中都不罕見。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2 （ACE2）作為新冠病毒進(jìn)入細(xì)胞的主要受體，除在肺部表達(dá)外，在腸道的表達(dá)量也較高。新冠病毒各個(gè)變異株，包括 XBB 系列變異株，都會(huì)感染腸道黏膜細(xì)胞。
因?yàn)閭€(gè)體差異的存在，是否出現(xiàn)腸道臨床癥狀則因人而異。因此，XBB.1.5 這一進(jìn)化分支同樣也有可能導(dǎo)致胃腸道癥狀，但目前并沒有證據(jù)提示它比其他毒株更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的腹瀉。
因此，與門診的止瀉藥儲(chǔ)備熱潮相反，在急診科的馬晨說，他們幾乎沒有給患者吃過止瀉藥。
「在第一波疫情中，急診收入院的患者約有 10% 已經(jīng)出現(xiàn)了腹瀉，但癥狀都不會(huì)很重，一般 3 天左右會(huì)自行好轉(zhuǎn)。」馬晨解釋，腹瀉和咳嗽類似，是機(jī)體自我清理的方式，在不嚴(yán)重的情況下，沒有必要去用藥物干預(yù)。
除針對(duì)癥狀的退燒藥、止瀉藥以外，能治療新冠的抗病毒藥物等也被人炒作、以高價(jià)賣出。
根據(jù)國(guó)家試行第十版新冠感染診療方案，奈瑪特韋片/利托那韋片、阿茲夫定片、莫諾拉韋膠囊等被列入抗病毒治療使用藥物，其中前兩者被許多人搶購。兩種藥物均為處方藥，在搶購熱潮的背后，醫(yī)院開出處方正在使用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。
圖源：《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》
以奈瑪特韋片/利托那韋片為例，第十版診療方案中要求患者應(yīng)在發(fā)病 5 天內(nèi)，輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素，才能使用該藥物。但在實(shí)際的臨床場(chǎng)景中，有更加詳細(xì)、明確的標(biāo)準(zhǔn)。馬晨表示，「在我們醫(yī)院只有收入病房的患者可以開、且需要在發(fā)病 5 天內(nèi)、CT 值小于 30，或發(fā)病超過 5 天但 CT 值仍低于 30 的重癥患者?！?/p>
評(píng)估肝腎功能后，經(jīng)由藥學(xué)會(huì)診，藥品才會(huì)到患者手中。但馬晨坦言，盡管相對(duì)于可開出的處方數(shù)量，藥品庫存算充足，但實(shí)際上他們并沒有開出多少藥。「首先，收入病房的新冠患者老年人居多，可能患有尿毒癥等肝腎疾病，使用該藥利大于弊?！?/p>
「并且，我們現(xiàn)在都是盡量先收病重的患者，而這些患者幾乎病程都超過了 10 天?！?/strong>也就是說，從最初起絕大多數(shù)的患者可能已經(jīng)不具備用藥的資格。按照第十版的要求，患者在使用該藥物的當(dāng)下為「輕、中癥患者，但具備進(jìn)展為重癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素」，而由于當(dāng)前急診有大量待救治的患者，輕癥患者往往都會(huì)被要求先回家休息。
醫(yī)生們也看到了其中的矛盾。有患者經(jīng)歷了「因輕癥先回家治療——發(fā)展為重癥后入院——已錯(cuò)過抗病毒藥物窗口期」的過程，作為醫(yī)生馬晨無法去改變，只能盡可能治療好手中的患者。
根據(jù)人民日?qǐng)?bào)健康客戶端報(bào)道，目前該口服藥在北京、上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后可以開到。北京朝陽區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員表示，開藥的條件較為嚴(yán)格。對(duì)此，同樣身為社區(qū)醫(yī)生的王爾惠也認(rèn)為，嚴(yán)格的條件是必須的。「這是為了保障用藥安全，也是為了能讓更多真正需要的人用上藥。」
嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)下，出現(xiàn)了部分患者經(jīng)其他渠道購買該藥、且自行服用的情況。對(duì)此資深公共衛(wèi)生與流行病學(xué)專家曾光公開表示：「輝瑞 Paxlovid 并不是新冠特效藥，建議大家在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，不建議自行服用，它存在一些副作用?！?/p>
而除了以上兩種藥物，還有一種和新冠治療并沒有直接關(guān)系的藥物——丙種球蛋白也被搶購。
丙種球蛋白也叫免疫球蛋白，通常用于免疫缺陷病患者治療。那么對(duì)于新冠，丙種球蛋白能夠起到治療作用嗎？
實(shí)際上，在新冠臨床相關(guān)研究中，丙種球蛋白的作用并不明顯。有小型回顧性研究[1][2]發(fā)現(xiàn)丙種球蛋白可降低重癥新冠患者的 28 日死亡率、縮短住院時(shí)間，但隨機(jī)對(duì)照研究[3]和大型 meta 分析[4]均未發(fā)現(xiàn)丙種球蛋白對(duì)重癥新冠患者死亡率或接受機(jī)械通氣的幾率有任何影響。
2023 年 1 月 4 日，《中華結(jié)核和呼吸雜志》在線發(fā)表《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》，在抗病毒治療方面明確提出，不推薦丙種球蛋白。
《推薦意見》截圖
《意見》專家組成員、解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部主任醫(yī)師解立新表示，之所以不推薦丙種球蛋白治療，是因?yàn)槿鄙傺C醫(yī)學(xué)證據(jù)。
盡管有部分醫(yī)院診療經(jīng)驗(yàn)納入丙球，但在臨床實(shí)操上，醫(yī)生們的態(tài)度也更加謹(jǐn)慎。浙江省某三甲醫(yī)院感染病科主任醫(yī)師李明紅表示，現(xiàn)在該不該用丙種球蛋白存在爭(zhēng)議；深圳市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師孟新科表示，自己目前負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi) 20% 的新冠重癥患者，他從未開出過丙種球蛋白的處方，但他知道其他醫(yī)生開過。
「這種情況下往往是大劑量沖擊，一定程度上的體液免疫有效，但也可能引發(fā)并發(fā)癥，例如增加心臟負(fù)荷?！姑闲驴茖?duì)丙種球蛋白謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎，不敢輕易開。
而「搶購丙種球蛋白」由此而起。盡管目前第十版診療方案也未提到丙種球蛋白，但網(wǎng)絡(luò)上「我父親用了丙球，白肺了 70%，現(xiàn)在已經(jīng)好了」「我媽媽在 XX 醫(yī)院，醫(yī)生用了丙球」等消息仍然層出不窮，部分患者抱著「先備著，反正沒壞處」的念頭，在醫(yī)院之外的地方購入了丙球。
曾有醫(yī)生在社交平臺(tái)上說，「搶購丙種球蛋白的惡果已經(jīng)顯現(xiàn)，川崎病患者買不到蛋白了?！?/strong>而在評(píng)論下方，是新冠患者們?cè)谒奶幵儐柲睦镉械馁u。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)常委、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院疑難感染病中心主任彭劼表示，這涉及到原則問題：「不得提前儲(chǔ)備其他疾病的一線用藥作為輔助用藥?！?/strong>在獻(xiàn)血人數(shù)不足的當(dāng)下，搶購正在進(jìn)一步擠壓著這些人的生存空間。
同時(shí)，醫(yī)生們還在擔(dān)心丙種球蛋白私自儲(chǔ)存和使用造成的次生災(zāi)害。由于丙種球蛋白制劑在常溫下放置太久，會(huì)導(dǎo)致球蛋白變質(zhì)，因此通常會(huì) 2～8 度避光保存，而自行購買的患者往往不了解這一點(diǎn)，最后即便醫(yī)生表示可以用丙球，也不會(huì)用患者手中的那瓶。
當(dāng)被醫(yī)生拒絕后，許多患者舍不得手中高價(jià)搶購的丙球，轉(zhuǎn)而去小診所輸液?！高@是非常危險(xiǎn)的，可能造成過敏、輸液反應(yīng)，甚至誘發(fā)心衰。特別是當(dāng)患者本身心臟功能差、或腎功能不全，輸入丙球后可能會(huì)拉水?！古韯略龅讲恢挂粋€(gè)這樣的患者，在小診所輸入丙球后，又折騰進(jìn)了急診室?！赣械幕颊邔⒚庖咔虻鞍桩?dāng)成神奇補(bǔ)品，他們希望能提高免疫力，避免感染新冠，這是不可能的?！?/p>
許多醫(yī)生都認(rèn)為，搶購類似的生物制品，和囤退燒藥、止瀉藥等性質(zhì)不同，各種形式的提前儲(chǔ)備都不妥。李明紅表示，盡管它的供應(yīng)量不會(huì)直接影響重癥患者的數(shù)量，但仍可能會(huì)造成其他的次生災(zāi)害。
「我們更應(yīng)該重視這些處方藥的源頭，究竟是如何流入市場(chǎng)的。這需要上級(jí)單位加強(qiáng)生物制品管制，防止進(jìn)入民間私自買賣?！?/strong>彭劼表示。
醫(yī)生們感受到，搶購丙種球蛋白的風(fēng)潮正在回落。李明紅提出這與發(fā)熱門診的數(shù)量相關(guān)，「現(xiàn)在門診人數(shù)已有下降，年后可能會(huì)再有一個(gè)小高峰，但不會(huì)像現(xiàn)在這么厲害。我相信丙種球蛋白的搶購不會(huì)更久?！?strong>他們?nèi)栽谏眢w力行地呼吁不要提前儲(chǔ)備，免于讓真正的免疫疾病患者陷入斷藥危機(jī)。
近期國(guó)家衛(wèi)健委表示，當(dāng)務(wù)之急仍是保障好群眾的就醫(yī)用藥，要多平臺(tái)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，增加相關(guān)藥品供應(yīng)；浙江省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于重申進(jìn)一步做好慢性病「長(zhǎng)處方」醫(yī)療救治工作的緊急通知》，表示將切實(shí)保障慢性病患者用藥需求，全面落實(shí)慢性病長(zhǎng)處方服務(wù)；上海市衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》，提出將保障用藥需求，落實(shí)基本藥物制度等政策，逐步統(tǒng)一轄區(qū)內(nèi)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病用藥品種。
圖源：央廣網(wǎng)微信公眾平臺(tái)
致謝：本文經(jīng) 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所副研究員 呂曉希、山東省立第三醫(yī)院 臨床藥師 靳浩檳專業(yè)審核
文中 王爾惠、馬晨、李明紅均為化名
參考資料：
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[2]Herth FJF, Sakoulas G, Haddad F. Use of Intravenous Immunoglobulin (Prevagen or Octagam) for the Treatment of COVID-19: Retrospective Case Series. Respiration. 2020;99(12):1145-1153. doi: 10.1159/000511376
[3]Tabarsi P, Barati S, Jamaati H, et al. Evaluating the effects of Intravenous Immunoglobulin (IVIg) on the management of severe COVID-19 cases: A randomized controlled trial. Int Immunopharmacol. 2021;90:107205. doi: 10.1016/j.intimp.2020.107205
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