類在進步，社會在發(fā)展，讓每一個國人都能用得起支架。這是一件十分了不起的事情!

悲催的“心臟支架”700元左右的價格，讓某些人情何以堪?

這次降價，相當于動了之前經(jīng)銷商的利潤、回扣等一些不必要的銷售費用。

這樣一來，處于中間鏈條的經(jīng)銷商，就基本沒了。

一款國產(chǎn)支架從1.35萬元直接跳水96%，拔得頭標

平均每半分鐘就會有1個中國患者用到的冠脈支架，均價從1.3萬降到700元，這個心驚肉跳的過程只用了15分鐘。

隨著冠脈支架集采方案的出臺，高值醫(yī)用器材的國家集采終于拉開大幕。此次品種選擇了應用最廣、最為成熟、國產(chǎn)化率相對較高的冠脈支架。萬元的支架，直接跳躍式地走進了“百元時代”。

近日，首次冠脈支架國家集采于天津開標，擬中選結果在公示無異議后，由聯(lián)合采購辦公室進行中選結果公布。根據(jù)集采文件，入圍產(chǎn)品符合以下條件之一的，獲得擬中選資格：一是申報價≤最低產(chǎn)品申報價1.8倍的;二是申報價>最低產(chǎn)品申報價1.8倍，但低于2850元的。

具體來看，本次集采涉及的冠脈支架為PCI(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)，是手術中最普遍使用的品種，集采意向采購量首年超過107.47萬個，意向采購公司12家。這意味著此次集采將覆蓋約80%的冠脈支架市場，幾乎囊括所有玩家。

據(jù)現(xiàn)場媒體傳來的消息顯示，在本次競標現(xiàn)場，共有10個產(chǎn)品擬中選，涉及9家中外企業(yè)，中選產(chǎn)品中位價700元左右。這意味著，此前動輒過萬的冠脈支架價格降至千元以下。最令人震驚的當屬國產(chǎn)山東吉威的EXCROSSAL，從之前省標的1.35萬元直接跳水96%，報價469元，拔得頭標。

外企此次也格外積極，殺價力度絲毫不遜于國內(nèi)企業(yè)。美敦力將Resolute Integrity從省標的1.9萬元降價97%，報出648元低價;波士頓科學也有兩款產(chǎn)品報出776元低價，雙雙中標。

這15分鐘的結果，將直接影響數(shù)百萬人。他們可能是患者，可能是醫(yī)生，也可能是器械企業(yè)職員、經(jīng)銷商、耗材代表等等。

2019年，全國共110萬臺冠狀動脈介入手術(PCI手術)，差不多每1000個中國人就有一個，大約使用了150萬個冠脈支架。但中國患者的實際需求量遠比150萬大。國家衛(wèi)健委心血管介入管理專家組組長霍勇說，在醫(yī)院急診科就診的冠心病患者，只有10%用上了冠脈支架，而歐美國家，使用比例達到了99%。

還有另一組數(shù)據(jù)是，歐美國家的冠心病發(fā)病率和中國差不多，但每百萬人口支架的使用數(shù)量，歐美國家大概3500個，中國才600個。

業(yè)內(nèi)人士分析，中國比例如此低的主要原因是貴，患者用不起。某款進口冠脈支架產(chǎn)品，在歐洲某地市場價99歐元(約等于人民幣772元)，在中國的市場價在上萬元。

從相關上市公司財報分析，一個冠脈支架成本不到五六百元，出廠價兩三千元，原有的虛高價格主要來自流通環(huán)節(jié)，其中又有很大一塊是給醫(yī)生的回扣。

隨著超過90%的降價，建立在高價基礎上的鏈條，將有可能發(fā)生顛覆性的變化。

數(shù)百元支架時代：價格與印度持平

據(jù)證券時報，本次支架國家集采有多款百元支架出爐，其中山東吉威Excrossal(藍帆醫(yī)療)支架報價低至469元，與最新掛網(wǎng)價格13300元相比，降價超過96%。

梳理集采報價數(shù)據(jù)顯示，其他9個擬中選的百元支架還包括易生科技549元，微創(chuàng)醫(yī)療590元，樂普醫(yī)療645元，美敦力648元、微創(chuàng)醫(yī)療750元、金瑞凱利755元、波士頓科學776元、波士頓科學776元，萬瑞飛鴻798元。

本次10個擬中選產(chǎn)品

從11月5日集采結果看，微創(chuàng)醫(yī)療共有兩款報價分別為590元和750元的支架入圍，兩款支架意向采購量合計占比達24.2%，在入圍廠家中占比最高。另外，微創(chuàng)醫(yī)療有兩款集采意向采購的支架未有入圍。

樂普醫(yī)療有一款報價645元的支架入圍，意向采購量合計占比也高達11.2%。

國家醫(yī)保局委托相關專家對多個國家冠狀動脈支架的價格進行了國際價格對比，針對的就是本次集采品種：第三代藥物洗脫支架。

據(jù)央視報道，比價結果下來，美國患者支付價6403~18507元，法國零售價6881元，均低于中國的價格。

而按照集采中的入圍價，已經(jīng)和印度的價格接近了。2020年3月，印度政府規(guī)定，藥物洗脫支架天花板價調(diào)整為756元。

值得注意的是，在本次國家集采招標之前，山西、江蘇已作為試點，率先組織開展冠脈支架的帶量采購。根據(jù)中標結果顯示，山西省68家醫(yī)療機構帶量采購談判議價下，中選產(chǎn)品平均降幅達52.98%。江蘇省采購支架中選品種價格被壓縮在2850元至8666元之間，平均降幅達51.01%。

本次國家的集采的中標價格則為700元左右，更是直接讓冠脈支架進入千元級時代。而此前，冠脈支架市場中，其中國產(chǎn)支架約9000元至1.1萬元人民幣，進口支架約1.5萬元至1.9萬元人民幣。

降價引發(fā)的利潤縮水，也讓資本市場選擇離場觀望。10月16日啟動冠脈支架集采至今，樂普醫(yī)療累計跌幅14.61%、微創(chuàng)醫(yī)療下跌14.79%，藍帆醫(yī)療下跌15.86%。而醫(yī)療器械指數(shù)從10月16日披露冠脈支架集采文件以來，累計下跌8.29%，板塊內(nèi)62只個股，單日市值蒸發(fā)近432億元。

根據(jù)官方部署，上述冠脈支架集采只是開始，目前在心血管耗材、人工晶體、骨科耗材等高值耗材領域進行集采試點，未來更大范圍、更多產(chǎn)品集采也將大勢所趨。

臨床醫(yī)生只能用入圍支架?

有熟悉集采的市場人士指出，前5名報價較低的廠商可以搶得份額，6—10名只能維持份額。全球最大醫(yī)療器械企業(yè)美敦力報價648元，可以搶一點份額。美資的波士頓科學報了兩個776元，只能維持原有份額了。而其他落選企業(yè)基本沒戲了。

事實上，和藥品集采在每個省只有一個中標廠家不同，冠脈支架的選擇會更加復雜。

本次集采一共涉及2408家醫(yī)療機構，整體而言，醫(yī)院在前10個中選產(chǎn)品基礎上，有一定自主選擇權，也有強迫使用最低價中標產(chǎn)品的情形，也沒有完全堵死未中選的產(chǎn)品使用通路。

2019年，國內(nèi)各種材質(zhì)冠脈支架采購量165萬個，聯(lián)盟內(nèi)2408家醫(yī)療機構在完成自身上報使用數(shù)量的基礎合計107萬支以后，理論上是可以使用非中選產(chǎn)品的。不過，這也要看各省乃至各個醫(yī)院出臺的具體政策，產(chǎn)品價格是否強制下降、報銷比例是否強制下降等等，都有待明確。

同時，未參與報量的醫(yī)療機構，比如一些私營醫(yī)療機構，似乎也不受限制。

這么便宜的支架敢用嗎?

入圍的10款支架產(chǎn)品，與2019年相比平均降價93%，國內(nèi)產(chǎn)品平均降價92%，進口產(chǎn)品平均降價95%。按意向采購量計算，預計節(jié)約109億元。

患者省錢，是集采帶來的第一個直接影響。國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購司司長鐘東波認為，除此之外，還能釋放需求，“支架使用的覆蓋率還是比較低的。你想想如果碰到一位農(nóng)民，這筆錢都拿不出來，他就不做了。”而降價之后，能夠提高覆蓋率。

不過，也有人擔心，這么低的價格，會不會質(zhì)量不過關?一位醫(yī)學博士在知乎上留言，“我個人的想法是這樣的：不管大家敢不敢用，我是不太敢用的，先觀望幾年冠脈手術的并發(fā)癥發(fā)病率和心內(nèi)科醫(yī)生的糾紛死亡率再說。”

而全程參與招采的天津市醫(yī)保局副局長張鐵軍則回應：“這是成熟的產(chǎn)品，企業(yè)在生產(chǎn)過程中，要接受嚴格的監(jiān)管，遵循相關的質(zhì)量標準和要求，所以產(chǎn)品質(zhì)量不會降低。特別是它屬于醫(yī)用耗材，監(jiān)管的力度只會比過去加強，不會減弱。”

在集中招采前，天津有關部門密集調(diào)研了醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心，對檢測能力進行摸底，保證中選產(chǎn)品質(zhì)量可追溯。張鐵軍表示，加大監(jiān)督、抽檢的力度，保障在市場流動的產(chǎn)品全部合格。而且將對產(chǎn)品從生產(chǎn)、流通到使用，實行全周期監(jiān)管，保證產(chǎn)品質(zhì)量的可追溯性。

對企業(yè)有何影響?

2004年之前，國內(nèi)冠脈支架市場完全被歐美產(chǎn)品壟斷，價格每支高達數(shù)萬元。經(jīng)過近20年發(fā)展，微創(chuàng)、樂普及吉威三大國產(chǎn)企業(yè)崛起，國產(chǎn)支架已初步完成了進口替代，連續(xù)多年市場占有率在70%左右。

據(jù)央視新聞消息，目前，國產(chǎn)支架使用率高達75%—80%。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠心病中心副主任竇克非表示，現(xiàn)在很多國產(chǎn)支架比進口的質(zhì)量還要好，設計更先進。

帶量采購的基礎是國產(chǎn)質(zhì)量及品質(zhì)的達標，很難想象如果在只有外資企業(yè)壟斷的細分領域，他們會如同冠脈支架一樣積極降價。此次波士頓科學、美敦力兩家外資企業(yè)能夠降價拼殺，國內(nèi)企業(yè)所給予的競爭壓力功不可沒。

波士頓科學2019年中國區(qū)營收結構分散，僅占全球營收5%

高值醫(yī)療器械領域，由于品牌、手術黏性壁壘，國內(nèi)企業(yè)追趕外資往往會更加艱辛，需要付出更長時間的努力，更需要現(xiàn)金牛業(yè)務支撐研發(fā)。

此次集采之后，上百億的冠脈支架市場將會轟然萎縮為10億級別的市場。

對于波士頓科學、美敦力這些全球性企業(yè)來說，其產(chǎn)品線寬廣，中國市場占比不高，根本不會傷筋動骨。但對于不少國內(nèi)產(chǎn)品線單薄仍處于追趕期的企業(yè)，可能就要面臨生死存亡問題，不可避免地減緩其他醫(yī)療器械領域追趕的步伐。

患者、企業(yè)、醫(yī)生、醫(yī)保資金安全的多方利益，需要更加精妙的平衡。唯低價，短期內(nèi)可能有利于底層低收入患者，但中長期來看，其可持續(xù)性需要更深入的評估。

近20倍差價，是從哪里省下來的?

耗材的價格虛高一直飽受詬病，其重要原因就是回扣。而冠脈支架又是耗材界回扣比例最高的，大約是15%～20%。

據(jù)八點健聞，蘇州大學附屬第二醫(yī)院心血管科主任陳建昌，在10年時間收回扣516萬，多的時候從一位經(jīng)銷商手中一年就能收50萬元。而他的副主任和科室其他醫(yī)生，也和他一樣從同樣的經(jīng)銷商手中收回扣。

2019年安徽的一個案件，涉及該省5家公立醫(yī)院、40多個科室、百余醫(yī)護人員的大型醫(yī)用耗材行賄案，涉案金額2400多萬。從招投標到續(xù)簽，再到日常使用，從衛(wèi)生局領導到院長，再到科主任、醫(yī)生，耗材代表用回扣鋪就了一條金光大道。

隨著集采的推進，這一部分收入一定會受到很大限制。上海肺科醫(yī)院一位副主任醫(yī)師點評說：一部分靠“回扣”為生的大醫(yī)生，特別是心內(nèi)科的大專家，他們的收入將迎來一次前所未有的暴跌。

國家醫(yī)保局相關負責人說，“這兩年，有多少個大專家由于商業(yè)賄賂，職業(yè)生涯中止，家人喪失了一個好丈夫、一個好父親，社會上喪失了一個好專家，成本太大了!為什么要改革?也是想給醫(yī)生創(chuàng)造一個風清氣正的行業(yè)的環(huán)境，大家只要衷心依法為病人服務，就可以了。”

但關閉一扇門的同時，可能也要打開另一扇窗。

央視在談耗材集采的節(jié)目中，介紹了一臺冠脈支架手術的花費，“需要在4名醫(yī)護人員配合下完成，他們穿著重達15斤左右鉛衣，在X射線環(huán)境下進行手術，射線對醫(yī)生的身體有輻射損傷，完成這樣一臺手術，醫(yī)生的手術費用也就1500元，幾年前才只有幾百塊錢。”

這樣的價格，可能要調(diào)整了。

“靈魂砍價”后，少了回扣，醫(yī)生的收入將大幅下降，且收入水平可能并不合理。進一步可能影響醫(yī)療服務的供給。成熟的醫(yī)生工作積極性可能隨之降低，而本就流失較多的醫(yī)學生，可能更不愿意進入這樣勞累的科室。到時，難免出現(xiàn)介入手術預約更難、效果難以把控，或者醫(yī)生更多流入民營醫(yī)院等后果。

當然，灰色收入的確是不應該存在的。但如何提升醫(yī)生的陽光收入，也是目前切實要考慮的問題。

總而言之，“靈魂砍價”的確是惠民及減輕醫(yī)保負擔的絕佳操作，但如何平衡各方利益，保證醫(yī)療供給方不出現(xiàn)問題，也將是一個更大更持久的挑戰(zhàn)。